为贯彻落实北京市卫生局等八部门《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）、市卫生局、人力资源和社会保障局关于印发《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》（京卫基层字〔2011〕10号）文件精神，结合我区高校社区卫生事业发展实际，落实功能社区的家庭医生式服务，提高对高校师生的健康管理水平，特制定此工作方案。

一、工作目标

高校所属社区卫生服务机构主要承担高校师生及辖区居民的公共卫生和基本医疗，通过推行家庭医生式服务，为高校师生及辖区居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理，不断满足高校师生及辖区居民对卫生与健康服务的需求，提高广大师生健康水平。

2011年启动家庭医生式服务工作，宣传覆盖率达100%；社区卫生服务团队人员知晓家庭医生式服务内涵；高校师生及辖区居民知晓家庭医生式服务工作及签约方式等。

2012年底实现有意愿接受服务的高校师生及辖区居民家庭都能享受到家庭医生式服务。

二、工作原则

本着充分告知、全面覆盖、分类服务、突出重点、自愿签约和强化考核的原则，全面开展家庭医生式服务。

（一）充分告知。通过广泛宣传，使高校师生及辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

（二）全面覆盖。到2012年底，家庭医生式服务模式在服务范围内全面普及。

（三）分类服务。根据不同服务人群的特点和实际需求，结合自身服务能力，提供个性化的健康管理服务。

（四）突出重点。首先以老年人、婴幼儿、孕产妇、慢病患者及其他重点人群为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

（五）自愿签约。充分考虑到高校师生及辖区居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重个人意愿，在自愿的前提下，与居民家庭或高校师生签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1、2），开展家庭医生式服务。

（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对社区机构、团队及个人的考核内容。

三、团队组建及服务方式

高校社区卫生服务机构可根据实际工作需要灵活组建家庭医生式服务团队，如组建覆盖范围分别为辖区居委会、在校学生、在职教工、离退休教工、特殊贡献人员的家庭医生式服务团队。团队人员配备应结合不同服务对象的实际需求安排，一般由全科医生、社区护士、防保人员等人员组成。

覆盖辖区居委会的团队与家庭签约，社区居民凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。覆盖高校师生的团队可结合实际情况与院系、处室、班级、宿舍等进行签约。签约周期原则上不少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、服务内容

签约居民可享受社区卫生服务机构提供的《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》中所规定的基本公共卫生和基本医疗服务，还可享受由家庭医生式服务团队提供的以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施。以下5类基本服务项目不收取费用，各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

1、“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

2、“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约对象，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约对象，每年不少于1份。

3、“分类服务我主动”--根据签约对象不同健康状况和需求，提供主动健康咨询和分类指导服务。以慢性病患者为首要服务对象，每年提供不少于4次主动服务，高危人群每年提供不少于2次主动服务，健康人群每年提供不少于1次主动服务。

4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人或其他重点人群提供上门健康咨询和指导服务。

5、“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。

此外，高校社区卫生服务机构家庭医生式服务团队可针对不同服务对象的需求提供个性化的服务内容，创新功能社区家庭医生式服务模式。

为新生提供入学健康体检；根据青年学生的生理、心理特点，为在校学生提供有针对性的健康教育讲座；及时将健教讲座等健康活动信息、健教材料和季节性、突发性公共卫生事件信息告知学生；对患有重大疾病的学生进行主动、定期访视；提供军训、运动会等重大活动的医疗保障。

每年提供一次健康体检；及时将健教讲座等健康活动信息、健教材料和季节性、突发性公共卫生事件信息告知在职教职员工；以慢病患者为重点，为在职教职员工提供主动健康咨询和分类指导服务；深入院系、处室开展健康咨询和指导服务；提供重大活动和重要会议的医疗保障。

每年提供一次健康体检；及时将健教讲座等健康活动信息、健教材料和季节性、突发性公共卫生事件信息告知离退休教职员工；以慢病患者为重点，为离退休教职员工提供主动健康咨询和分类指导服务；提供重大活动的医疗保障。

实行一对一的个性化服务。家庭责任医生根据个体情况制定个性化的健康管理方案（如疾病治疗方案、饮食指导方案、体育活动方案等）。

五、服务流程

（一）宣传。各高校社区卫生服务机构、团队通过多种渠道与辖区家庭、学校院系处室等取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导辖区居民及高校师生签约。

（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的辖区居民或院系、处室、班级、宿舍等签订协议书，建立签约目录。签约居民或功能单位可根据自身需求，在团队建议下，选择具体所需的服务项目。

（三）服务。按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）评价。各团队为居民或功能单位提供服务后，应及时掌握服务评价，根据居民或功能单位人员反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务工作专报》（附件3）及《家庭医生式服务月报表》（附件4），并定期收集、上报工作动态。

六、工作进度

2011年3-4月，制定并印发区级工作实施方案，召开区级工作培训会，全面启动家庭医生式服务工作。在区级培训的基础上，各社区卫生服务机构制定切合实际、具有可操作性的实施方案，认真组织内部二次培训，使每一位社区卫生服务人员都熟悉家庭医生式服务工作。

2011年4-12月，各机构全面开展家庭医生式服务工作，印制并发放配套宣传材料，广泛宣传家庭医生式服务工作；区社管中心对各机构工作开展情况进行督导巡视。

2011年12月，进行工作总结，撰写年度工作报告。

2012年底，实现服务范围内有意愿接受服务的居民家庭和高校师生都能享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖。

七、工作要求

家庭医生式服务作为医改的一项重要任务，各高校社区卫生服务机构应由主管领导负责该项工作。区卫生局将家庭医生式服务工作纳入对高校社区卫生服务机构的绩效考核，设专项经费，按照高校社区卫生服务机构提供家庭医生式服务的数量、质量和满意度分配经费。各高校社区卫生服务机构结合实际情况，把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象的满意度等工作情况纳入对社区卫生服务人员的绩效考核。

利用各种媒体大力宣传家庭医生式服务工作，在社区卫生服务机构内、小区内、校园内易于看见的位置公示家庭医生式服务团队人员姓名、联系电话、投诉电话，家庭医生式服务宣传海报张贴至楼门及院系处室，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭及学校院系处室。做到“三个深入”，即公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

对家庭医生式服务工作进行培训，使每一位社区卫生服务人员都熟悉家庭医生式服务的内涵。注重对家庭医生式服务团队进行业务技术、服务理念等培训，改善医生的服务态度，积极主动与居民和功能单位签约并提供服务，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高服务对象的信任度。

各高校社区卫生服务机构要完善现有家庭医生式服务团队，加强健康通手机和固定服务电话等的硬件建设和保障，使每个家庭医生式服务团队都有固定的联系方式，并保证24小时接听畅通，为高校师生和辖区居民提供咨询服务。将家庭医生式服务工作与社区卫生其他工作，如慢病管理、健康档案、体检、老年人服务、家庭保健员、重要活动保障等工作有效结合起来，提高工作效率，扩大服务内涵和实效。